Übernimmt die Krankenkasse die Kosten einer Vollnarkose bei Zahnbehandlungen?

Antwort des AOK Bundesverbandes Stand Februar 2007:
Laut einer Protokollnotiz, die dem Abschnitt IV. Chirurgische Behandlung der Behandlungs-Richtlinien zugeordnet ist, hat der Bundesausschuss festgestellt:
"Eine zentrale Anästhesie (Narkose) oder Analgosedierung gehört dann zur Leistungspflicht der GKV, wenn im Zusammenhang mit zahnärztlichen Leistungen eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist. Die Leistung ist im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen."
Der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen hat mit Wirkung zum 1. Januar 2007 einen Beschluss zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) gefasst, der die Berechnungsfähigkeit von Narkosen im Zusammenhang mit zahnärztlichen oder mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen Eingriffen zum Inhalt hat.

Der Leistungsumfang ist nunmehr wie folgt definiert:

Die Erbringung von Narkosen gemäß Abschnitt 5.3 des EBM (Anästhesiologische Leistungen - Diagnostische und therapeutische Leistungen) im Zusammenhang mit zahnärztlichen und/oder mund-, kiefer-, gesichtschirurgischen Eingriffen ist nur berechenbar bei:

- Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, sofern wegen mangelnder Kooperationsfähigkeit und/oder durch den Eingriff bedingt eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist. Die ICD-Kodierung ist mit Begründung anzugeben.
- Patienten mit mangelnder Kooperationsfähigkeit bei geistiger Behinderung und/oder schwerer Dyskinesie. Die ICD-Kodierung ist mit Begründung anzugeben.
- Eingriffe entsprechend dem Abschnitt 31.2.8 des EBM (Definierte operative Eingriffe der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie), sofern eine Behandlung in Lokalanästhesie nicht möglich ist.
- Vorliegen von Kontraindikationen gegen die Durchführung des Eingriffs von Lokalanästhesie oder Analgosedierung. Die ICD-Kodierung ist mit Begründung anzugeben.

Die Leistungsbeschreibung soll sicherstellen, dass in allen medizinisch notwendigen Ausnahmesituationen Narkosen zu Lasten der GKV erbracht und abgerechnet werden können.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen interpretieren die neue Regelung aber gleichzeitig dergestalt, dass eine strenge Indikation zur Vollnarkose im Zusammenhang mit zahnärztlichen oder kieferchirurgischen Eingriffen zu stellen ist.

Ergänzend wird auf Folgendes hingewiesen: Die Verordnung einer Maßnahme in Narkose erfolgt durch den Vertragszahnarzt.

Er trägt damit die Verantwortung für die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, was auch das rechtskräftige Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen
- AZ L 11 Ka 42/96 - vom 12.03.1997 bestätigt.
Unabhängig davon obliegt dem Anästhesisten die Verantwortung u.a. für die Feststellung der Narkosefähigkeit und für die Durchführung der Narkose.



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Antwort des AOK Bundesverbandes Stand Juni 2006:

Im Rahmen der Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Allgemeine-Behandlungs-Richtlinien) in der ab 01.01.2004 gültigen Fassung heißt es:

"Eine zentrale Anästhesie (Narkose) oder Analgosedierung gehört dann zur Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung, wenn im Zusammenhang mit zahnärztlichen Leistungen eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht möglich ist.
Die Leistung ist im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu erbringen."

Konkret heißt dies: Ob eine Narkose als einziges Mittel zur Schmerzausschaltung indiziert ist, also eine andere Art der Schmerzausschaltung nicht mehr gegeben ist, erfolgt nach Einschätzung des Zahnarztes oder auf Empfehlung des behandelnden Arztes (Internist, Hausarzt). Eine Narkose wird nicht von einem Zahnarzt erbracht, sondern sollte nur von einem Arzt durchgeführt werden, der die Gebietsbezeichnung Arzt für Anästhesiologie besitzt. Hier erfolgt also ein interdisziplinäres Vorgehen unter Beteilung von Zahnarzt und Anästhesist. Die vom Arzt für Anästhesiologie erbrachte Leistung (Narkose) wird also demnach im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht und über eine EBM-Ziffer mit der Krankenkasse abgerechnet.

Was sollte der Versicherte/Patient beachten?

Wählt also ein Zahnarzt die Narkose als Mittel der Wahl zur Schmerzausschaltung, so ist vor Therapiebeginn die Genehmigung durch die Krankenkasse einzuholen. Erst nach Vorlage der Kostenübernahmeerklärung darf der Zahnarzt in Zusammenarbeit mit dem Anästhesisten mit der Therapie beginnen. Beim Vorliegen eines Notfalls entfällt eine Genehmigung. Die Kosten der Narkose werden von der Krankenkasse im Rahmen des Sachleistungsprinzips in vollem Umfang übernommen.