Wirkungsvolle herausnehmbare Zahnspangen, Teil 2

von Dr. Larissa Dloczik, www.sanfte-zahnklammern.de - Quellen: 1 und 2: Dr. H. Voß, Dortmund; 3 und 4: www.kfo-soehngen.de
Gerade bei langwierigen Therapien wie Kieferorthopädie profitieren Patienten von Ärzten, die maßvoll behandeln und dem Patientenwohl den Vorrang geben. Beispiele geläufiger Fehlstellungen wie Engstände, Schmalkiefer, Lücken und Unterkiefer-Rücklagen mit und ohne Deckbiss sollen im Folgenden einige Möglichkeiten und Kriterien darstellen. Es braucht mündigere Patienten, um Arztpraxen nicht nur nach nebensächlichen Kriterien bewerten zu können, sondern auch danach, ob die angebotenen Therapien nicht unnötig belastend, kostentreibend, Nebenwirkungs- oder Folgeschaden-trächtig sind.

Kollaborateure: Etwa jedes 6. Kind hat einen zu schmalen Oberkiefer, veranlagungsbedingt oder durch ständige Mundatmung erworben. Der aktuelle Ratgeber „Kieferorthopädie“ der Stiftung Warentest bringt hierzu das Beispiel einer 4-Jährigen, deren schmaler Oberkiefer zu einer frontalen Kreuzbiss-Haltung führte (S. 38). Ungeachtet ihres zarten Alters installierte ihr eine Kieferorthopädin eine festsitzende Apparatur zur Gaumennahtsprengung (GNE), die die Mutter anfangs täglich selbst nachstellen musste. Dabei hat das kleine Mädchen jedesmal vor Schmerz geschrien, so dass sie eine Zweitmeinung einholte. Leider fand auch dieser Zahnarzt die rohe Prozedur in Ordnung, die an 4-Jährigen bis dato noch selten vorkam, und jener Ratgeber billigt dies. Schmerzlose Alternativen wie z.B. die bewährten herausnehmbaren Dehnplatten bleiben an dieser Stelle und in unvollständigen ärztlichen Aufklärungsgesprächen ebenso ungenannt wie die mehrmonatige Verheilungsphase, die eine GNE nach schnellem Anfangseffekt noch braucht. Gemessen an dieser Gesamtzeit könnte das Frühbehandlungs-Ziel mit dem starken Wachstum der Kinder nicht nur schmerzlos und kostengünstig, sondern sogar ähnlich zügig mit aktiven Platten, Schmalkiefer Kiefer-Formern o. ä. erreicht werden.

In einem Alter, wenn erst die Schneidezähne gewechselt sind, billigt jener Ratgeber auch partielle Bracket-Spangen, die die Milchzähne noch aussparen, mit dem Beispiel eines 7-Jährigen. Damit würden auch solche Praxen, die herausnehmbare Spangen völlig auslisten, nicht jene Patienten einbüßen, die noch einige Milchzähne haben.
Aber je früher eine Bracket-Spange eingesetzt wird, desto ist höher das Risiko, dass sie das weitere Wachstum der Zähne hemmt, die dann unnatürlich kurz bleiben oder gar ein Stück weit wieder in den Knochen hineinbewegt werden.

Hinter die Kulissen geschaut: Wollen Allgemeinzahnärzte jedoch kieferorthopädische Prozeduren, die unnötig brachial erscheinen, effektiv abwenden, z.B. auch keine gesunden Zähne unnötig ziehen, dann müssten sie Alternativen vorweisen. Z.B. einen Facharzt, der schonendere Behandlung anbietet und sich nicht scheut, Patienten in laufender Behandlung zu übernehmen. Solche Retter sind nicht häufig, wenn heute neben vielen sachlichen Abrechnungskursen auch Kurse angeboten werden, wie Ärzte mehr Gewinn aus ihren Patienten herausholen können. Einzelne Kurse raten gar zu einer verzerrten Darstellung der Behandlungsmöglichkeiten. In einzelnen Fällen besteht auch der Eindruck, unprofitable Patienten würden aussortiert.

Zahn-Engstand ist eine Zivilisationskrankheit, deren Risiko verringert werden kann, indem man Kindern frühzeitig kauintensive Nahrung gibt. Ein Garant gegen Endstand ist dies jedoch nicht.
Stärkere Engstände der neu wachsenden Schneidezähne zeichnen sich schon vorher daran ab, dass die Milch-Schneidezähne nicht auf Lücke gehen. Für so frühe Behandlung bieten sich kostengünstige konfektionierte Trainer oder Kaukraft Kiefer-Former an. Denn anders als bei Kreuzbissen ist die Frühbehandlung von Engständen keine Kassenleistung.
Aktive Platten waren die Arbeitspferde der alten europäischen Kieferorthopädie und können, wenn sie gut greifen, auch noch später helfen, z.B. gegen Eckzahn-Einengung oder Aufwanderung von Seitenzähnen.

Beispiel 3 zeigt die Modelle eines Jungen mit noch je 3 Milchzähnen oben und unten. Der Oberkiefer ist schmal, und eine 5er-Lücke ist völlig zugewandert! Offenbar war hier der Milch-5er vorzeitig entfernt worden. 3 Zähne brauchen künftig Platz, wo jetzt ein Milch-3er und -4er stehen. Auf der Gegenseite ist der Zahnbogen durch eine leichtere Einengung eingedellt.

Manche Leute haben bewegliche, wanderungsfreudige Zähne und andere haben störrische Zähne. Da dieser Patient eine hohe Zahnbeweglichkeit und einen zügigen Zahnwechsel hatte, war nach nur 1 3/4 Jahren Platten-Behandlung nicht nur der aufgewanderte Mahlzahn um 7 mm zurückgeschoben (distalisiert), sondern auch die Zähne davor eingeordnet, die Zahnbögen ausgeformt, der Oberkiefer 9 mm verbreitert und der Unterkiefer angeglichen. Feinarbeit an den Eckzähnen wäre noch möglich.
Platten mit Schraubsegmenten ermöglichen, auf diese individuellen Unterschiede in der Zahnbeweglichkeit einzugehen, indem der Arzt dem Patienten in Grenzen selbst überlässt, wie häufig er weiter schraubt. Die Korrektur schwer beweglicher Zähne dauert dann länger, aber läuft körperverträglicher und weniger intensiv ab. Dafür muss sich der Arzt allerdings von eventuellem Termindruck seitens der Kassen befreien.

Während bei Beispiel 3 eine einseitige lange Distalschraube die Hauptarbeit leistete, ist im Titelbild 1 und Beispiel 4 beidseitig eine vorhanden. Ersteres zeigt eine Eckzahn-Lückenöffnung und -Einordnung mit zusätzlichen Halteklammern an 2ern und 4ern, also beiderseits der Schraub-Spalten. Diese verhindern, dass die Platte immer schlechter anliegt, wenn man sie weiter schraubt, so dass sich ihre Wirkung verlieren würde. Zusätzliche Führungsdrähte lenken hier die wachsenden Eckzähne an ihre Plätze.

In dem frischen bleibenden Gebiss in Beispiel 4 sind die Eckzähne vor Enge hingegen nicht vorstehend, sondern eingedreht. Diese Platte in Grün hat neben einer 3-Wege-Schraube, um den Eckzahnbereich zu erweitern, noch 2 Distalschrauben. Sie ist somit 5-gliedrig, aber dennoch nicht klobig. Diese zusätzlichen distalen Segmente helfen, die Gegenkraft der beidseitigen Distalisation so aufzuteilen, dass ein übermäßiger Vorschub der Schneidezähne vermieden wird. Außerdem ist diese vollwertige Platte darauf ausgelegt, die Eckzähne mit dem Platzgewinn gleich zu derotieren. Solche Details sind in der heutigen Aus- und Fortbildung leider selten geworden.

Drücken Fachkongresse und -fortbildungen aufs Tempo? Diverse Hersteller vermarkten zahllose feste und neuerdings sogar direkt an den Gaumen geschraubte Apparaturen, auch zu ebendieser Molaren-Distalisation. Einige davon kommen inzwischen ohne Abdrücke und Laborarbeiten aus. Sie bewirken einen schnellen Behandlungs-Einzelschritt, bei dem sich die Prämolaren durch die interdentalen Fasern lückig auffächern. Dabei kommt es vor, dass sie sich erheblich um bis zu 45° verdrehen können. Dann ist das Gebiss zur Baustelle geworden und der Zeitgewinn nur scheinbar. Langsame, konzertierte Behandlungen hätten hingegen das Gebiss geordnet. Diese bewährten Methoden sind schlecht mit Bracket-Spangen kompatibel und werden dabei meist ignoriert, und das nicht nur, wenn die Kurse von Herstellern veranstaltet werden.
Als Effekthascherei statt nachhaltiger Heilung erscheinen auch brachiale Methoden in der Frühbehandlung, wie die besagte Gaumennahtsprengung oder Außenspangen oder beides kombiniert. Auch hier greifen Apparaturen, die gleich an den Gaumenknochen geschraubt werden, von Erwachsenen auf Kinder über, sogar wenn sie im frühen Wechselgebiss-Stadium noch etliche Milchzähne haben.

Nichtanlagen und Lücken Neben der unproblematischen Weisheitszahn-Nichtanlage kommen Nichtanlagen ein- oder beidseitig vor allem bei den unteren 5ern oder oberen 2ern vor. Die minimalinvasivste Möglichkeit wäre hier, den nachfolgerlosen Milchzahn zu erhalten. Oder anders herum, wenn alte Leute noch einen Milchzahn haben, dann liegt wahrscheinlich eine Nichtanlage vor.
Wenn ein zur Nichtanlage benachbarter Zahn jedoch mittig wächst und 2 Milchzahnwurzeln auflöst, entsteht eine Lücken-Situation. Gewaltsamer Zahnverlust hinterlässt ebenfalls Lücken, wenn eine Wiedereinpflanzung nicht möglich ist oder scheitert. 2er-Lücken lassen sich wenig invasiv mit einer 2- oder 1-flügeligen Klebebrücke versorgen. Oder ohne Zahnersatz lassen sich die Schneidezähne lückig auffächern – sofern dies nicht schon von selbst geschehen ist. Die Abstriche bei der Symmetrie und Ästhetik wären dabei individuell zu betrachten. Dabei lassen sich frontale Restlücken auch mit Composit verkleinern.
Bei Lücken von 5er-Nichtanlagen kommt wieder die individuelle Zahnbeweglichkeit zum Tragen. In schmerzlosen funktionskieferorthopädischen Behandlungen, die ohne fremde Kräfte Fehlbisse beheben und den Zähnen viel Freiheit lassen, zu wandern oder auch nicht, schlossen sich bei vielen Kindern die Lücken, während bei anderen Restlücken verblieben, die von der Verzahnung stabilisiert werden und hygienisch unproblematisch sind.
Ungeachtet dieser Möglichkeiten werden bei Nichtanlagen auch schon für Kinder invasive skelettale Verankerungen fester Spangen mit Minischrauben vermarktet. Sie eröffnen Bakterien den direkten Weg in den Knochen, wo sie hartnäckige Entzündungen verursachen können. Sogar tadellose Milch-5er über Nichtanlagen wurden dabei schon gezogen, um Behandlungsbedarf zu schaffen.

Wo liegen die Grenzen des Kieferwachstums? Unterkiefer-Rücklagen treten häufig auf und sind kein Grund zur Frühbehandlung. Nicht immer sind sie so ausgeprägt wie bei der 17-Jährigen in Beispiel 2. Bei dieser Patientin, die keine horizontalen Zahnfehlstellungen hatte, aber einen Scherenbiss (Nonokklusion) im Prämolarenbereich (gelber Pfeil), wurde in 2.5 Jahren Bionatorbehandlung kostengünstig und sozusagen minimalinvasiv eine gesicherte Normalverzahnung erreicht. Zugleich wurde dabei den unteren Seitenzähnen, die bei einem Tiefbiss unterhalb der Zahnbogenebene liegen, ermöglicht, bis in ihre korrekten Positionen weiter zu wachsen. Auf diesem Wege wurde auch der Scherenbiss behoben. Solche 3-dimensionalen Korrekturen wären mit Herbstscharnieren und ähnlich starren Festeinbauten nicht möglich.
Dennoch wären solche Spätbehandlungen zur ursächlichen Korrektur erheblicher Fehlbisse heute keine Kassenleistung mehr, auch wenn die Patienten noch minderjährig sind – weil die Erfolgsaussichten nicht mehr hundertprozentig sind. Rechtzeitig wäre besser, denn wenn sich eine Bisslagekorrektur mittels Wachstum auf halben Wege erschöpft, kann die Gebissfunktion ungünstiger als vorher sein, und die Bisslage instabil. Besondere Beobachtung des Behandlungsfortschritts wäre bei solchen Spätbehandlungen also angebracht. Mittlerweile lassen sich ganze Privatbehandlungen in derselben Preislage aufspüren, in der der obere Bereich von Zuzahlungen liegt, die heutzutage für eigentlich kassengezahlte kieferorthopädische Behandlungen verlangt werden.

Deckbiss-Situationen: Bei einer typischen Deckbiss-Front verdecken die oberen 1er nicht nur die unteren, sondern sind auch einwärts geneigt. Manchmal bringen sie den Unterkiefer dadurch in eine unbequeme Zwangsrücklage. Auch hier gibt es 3-dimensionale funktionskieferorthopädische Geräte, die körperverträglich die eigene Zubeiß-Kraft in eine horizontale Aufrichtung und vertikale Verkürzung (Intrusion) der Schneidezähne umsetzen und zugleich die Bisslage normalisieren. In Behandlungsplänen mit Multibracket-Technik findet man dagegen besonders oft bei Deckbiss die Maßnahmen „Torque, torquieren“, das heißt, die Zahnwurzeln einwärts zu zwängen. In älteren heimischen Kieferorthopädie-Lehrbüchern kommt dieser Begriff aber gar nicht vor. Stattdessen heißt es da z.B., die Kongruenz der Zahnbögen sei herzustellen – die dabei durchaus ihre individuelle Form behalten dürfen.